PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan diatas 28 minggu atau lebih. Karena perdarahan antepartum terjadi pada umur kehamilan di atas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester ketiga. Perdarahan antepartum dikelompokkan sebagai berikut :

a.       Perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan :

1)      Plasenta previa

2)      Solutio plasenta

3)      Pecahnya sinus marginalis

4)      Pecahnya vasa previa

b.      Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan :

1)      Pecahnya varises vagina

2)      Perdarahan polipus servikalis

3)      Perdarahan perlukaan serviks

4)      Perdarahan karena keganasan serviks.

Frekuensi perdarahan antepartum sekitar 3% sampai 4% dari semua persalinan. Sedangkan kejadian perdarahan antepartum di rumah sakit lebih tinggi karena menerima rujukan.

Penangan perdarahan antepartum memerlukan perhatian karena dapat saling mempengaruhi dan merugikan janin dan ibunya. Setiap perdarahan antepartum yang dijumpai oleh bidan, sebaiknya dirujuk ke rumah sakit atau ke tempat dengan fasilitas yang memadai karena memerlukan tatalaksana khusus.

1.    Plasenta Previa

          a.       Definisi Plasenta Previa

Plasenta previa merupakan suatu bentuk kelainan letak pada plasenta, dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atu di daerah fundus uteri.

Secara teoritis plasenta previa dibagi menjadi 4 derajat, yaitu :

1)      Plasenta previa totalis yaitu plasenta menutupi seluruh osteum uteri internum.

2)      Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.

3)      Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.

4)      Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga tepi bawahnya barada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Derajat plasenta previa sebagian besar akan bergantung pada pembukaan serviks saat diperiksa. Sebagai contoh, plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta parsialis pada pembukaan 8 cm karena servik yang berdilatasi mengakibatkan seolah-olah plasenta juga ikut berpindah atau bergeser. Sebaliknya plasenta previa yang tampak total sebelum ada pembukaan akan menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 4 cm karena serviks berdilatasi di luar tepi plasenta. Palpasi dengan jari untuk memastikan hubungan perubahan antara tepi plasenta dan os interna sewaktu serviks membuka dapat memicu terjadinya perdarahan hebat.

b.      Etiologi Plasenta Previa

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada:

1)      Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek sehingga endometrium bellum sempat tumbuh.

2)      Mioma uteri yang mengakibatkan perubahan endometrium

3)      Kuretase yang berulang

4)      Usia lanjut hal ini disebabkan oleh tumbuh endometrium yang kurang subur.

5)      Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat.

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum.

Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum.

Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan multipel.

c.       Gambaran Klinis Plasenta Previa

Hal yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tidak nyeri. Darah yang keluar berwarna merah segar . perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyakdan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian. Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Oleh karena itu regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang, tetapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah plasenta baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian perdarahan bisa berlangsung sampai pasca persalinan.servik dan segemen bawah rahim pada plasenta previa menjadi rapuh sehingga memperbanyak terjadinya perdarahan.

Bagian terendah janin sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. Terdapat kelainan lletak pada janin dimana letak janin tidak dalam letak memanjang. Pada palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

d.      Diagnosis Plasenta Previa

Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang, warna darah merah segar. Klinis kelainan letak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala.

Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan billa dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melaukan opersai segera dan donor darah. Secara “double set-up” ini hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif yaitu apabila kehamilan akan diterminasi.

Diagnosis plasenta previa dengan perdarahan sedikit diterapi dengan cara ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan USG. Dengan bantuan USG diagnosis plasenta previa/letak rendah seringkali sudah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga. Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya buka plasenta yang berpindah tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta yang berimplantasi pada tempat tersebut akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum.

e.       Komplikasi

Ibu hamil yang mengalami pllasenta previa dapat mengalami beberapa komplikasi, ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal yang disebabkan oleh :

1)      Pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak serta perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga penderita mengalami anemia bahkan syok.

2)      Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mengakibatkan jaringan trofoblast dengan mudah menginvasi menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi penyebab terjadinya plasenta inkreta atau bahkan perkreta.

3)      Serviks dan segemen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak.

4)      Kelainan letak janin lebih sering terjadi.

5)      Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak bisa dihindari. Hal ini disebabkan karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan kurang dari 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin untuk antisipasi.

f.       Penatalaksanaan Plasenta Previa

Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :

1)      Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian. Dengan seksio sesarea juga dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan, selain itu juga dapat mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan pervaginam. Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat.

2)      Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut. Hal ini dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, dan plasenta previa lateralis yang menutupi sebagian dari ostium internum. Pada plasenta previa lateralis yang plasentanya terletak di belakang lebih baik dilakukan seksio sesarea, karena pada pemecahan ketuban kepala kurang menekan pada plasenta. Hal ini disebabkan kepala tertahan di promontorium yang dilapisi oleh jaringan plasenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :

a)      Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.

b)      Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim.

Jika his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban dapat diberikan infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada dilakukan seksio sesarea.

3)      Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai. Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan :

a)      Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan

b)      Sedapat mungkin diantar oleh petugas

c)      Dilengkapi keterangan secukupnya

d)     Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.

Beberapa bentuk pertolongan lainnya pada plasenta previa, antara lain :

1)      Versi Braxton Hicks

Tujuan dari braxton hicks ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu.

Versi braxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati ataupun masih hidup. Mengingat bahayanya yaitu robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim, perasat ini tidak pernah dilakukan lagi pada rumah sakit yang besar. Akan tetapi, jika pasien berdarah banyak, anak sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan dalam memperoleh darah atau kamar operasi maka cara braxton hicks dapat dipertimbangkan.

2)      Cunam Willet Gauss

Tujuannya adalah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Dimana kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet gauss dan diberati dengan timbangan 500 gram. Perasat ini sekarang tidak pernah dilakukan.

2.      Solusio Plasenta

          a.       Definisi Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantasi normal pada kehamilan trimester ketiga. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin.

Solusio plasenta lebih berbahaya daripada plasenta previa bagi ibu hamil dan janinnya. Pada perdarahan tersembunyi yang luas dimana perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero-plasenta dan menyebabkan hipoksia pada janin. Selain itu, pembentukan hematoma retroplasenta yang luas bisa menyebabkan koagulopati konsumsi yang fatal bagi ibu.

b.      Klasifikasi Solusio Plasenta

Solusio plasenta ada bermacam, diantaranya plasenta dapat terlepas pada pinggirnya saja (ruptura sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa juga seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya mengalir di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina. Namun dalam solusio plasenta ada kalanya darah tidak keluar melalui vagina, jika :

1)      Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim

2)      Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim

3)      Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah karenanya.

4)      Bagian terbawah janin umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.

Secara kliniS

solusio plasenta dibagi berdasarkan berat ringannya gambaran klinis dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio plasenta sedang, dan solusio plasenta berat. Solusio plasenta ringan biasanya baru diketahui setelah plasenta lahir dengan adanya hematoma yang tidak luas pada permukaan maternal atau ada ruptur sinus marginalis. Pembagian secara klinik ini baru definitif bila ditinjau retrospektif karena solusio plasenta sifatnya berlangsung progresif yang berarti solusio plasenta yang ringan bisa berkembang menjadi lebih berat dari waktu ke waktu. Keadaaan umum penderita bisa menjadi buruk apabila perdarahannya cukup banyak pada kategori concealed hemorrhage.

1)      Solusio plasenta ringan

a)    Terlepasnya plasenta kurang dari ¼ luasnya

b)   Tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah persalinan

c)    Keadaan umum ibu dan janinnya tidak mengalami gangguan

d)   Persalinan berjalan dengan lancar pervaginam.

2)      Solusio plasenta sedang

a)      Terlepasnya plasenta lebih dari ¼ bagian tetapi belum mencapai 2/3 bagian.

b)      Dapat menimbulkan gejala klinik seperti : perdarahan dengan rasa sakit, perut tersa tegang, gerak janin berkurang, palpasi bagian janin sulit teraba, auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang.

c)      Pada pemeriksaan dalam ketuban menonjol

d)     Dapat terjadi ganguan pembekuan darah.

3)      Solusio plasenta berat

a)      Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian.

b)      Terjadi perdarahan disertai nyeri.

c)      Penyulit bagi ibu sperti :

(1)   Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat.

(2)   Dapat terjadi gangguan pembekuan darah

(3)   Pada pemeriksaan dijumpai turunnya tekanan darah sampai syok, tidak sesuai dengan perdarahan dan penderita tampak anemis.

(4)   Pemeriksaan abdomen tegang, bagian jani sulit diraba, dinding perut terasa sakit, dan janin telah meninggal dalam rahim.

(5)   Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol

(6)   Solusio plasenta berat dengan couvelaire uterus terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri.

c.       Penyebab solusio Plasenta

Solusio plasenta merupakan keadaan gawat kebidanan yang memerlukan perhatian karena penyulit yang ditimbulkan terhadap ibu maupun janin.

Penyebab solusio plasenta antara lain :

1)      Trauma langsung terhadap uterus hamil :

a)      Terjatuh terutam tertelungkup

b)      Tendangan anak yang sedang digendong

c)      Atau trauma langsung lainnya

2)      Trauma kebidanan artinya solusio plasenta terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan :

a)      Setelah versi luar

b)      Setelah memecahkan ketuban

c)      Persalinan anak kedua hamil kembar

3)      Dapat terjadi pada kehamilan dengan tali pusat yang pendek

Faktor predisposisi terjadinya solusio plasenta adalah:

a)      Hamil pada usia tua

b)      Mempunyai tekanan darah tinggi

c)      Bersamaan dengan preeklamsia dan eklamsia

d)     Tekanan vena cava inferior yang tinggi

e)      Kekurangan asam folat

d.      Gambaran Klinis Solusio Plasenta

Gambaran klinik penderita solusio plasenta bervariasi sesuai dengan berat ringannya atau luas permukaan maternal plasenta yang terlepas. Gejala dan tanda klinis yang klasiok dari solusio plasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar melalui vagina, rasa nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus mirip his partus prematurus.

1)      Solusio Plasenta Ringan

Pada solusio plasenta ringan tidak ada gejala kecuali hematoma yang berukuran beberapa sentimeter terdapat pada permukaan maternal plasenta. Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit, sehingga belum keluar melalui vagina. Tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu ataupun janin masih baik. Pada inspeksi dan auskultasi tidak dijumpai kelainan kecuali pada palpasi sedikit terasa nyeri lokal pada tempat terbentuk hematom dan perut sedikit tegang tapi bagian-bagian janin masih bisa teraba.

2)      Solusio Plasenta Sedang

Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin biasanya telah menunjukkan gawat janin, perdarahan tampak keluar lebih banyak, taki9kardia, hipotensi, kulit dingi dan keringatan, oliguria mulai ada , kadar fibrinogen berkurang antara 150 sampai 250 mg/100 ml dan mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi ginjal sudah mulai ada.

Rasa nyeri dan tegang perut jelas sehingga bagian-bagia janin sulit teraba. Rasa nyeri akut, perdarahan pervaginam berwana kehitaman, penderita pucat karena mulai syok sehingga keringat dingin.keadaan janin biasanya sudah gawat.

3)      Solusio Plasenta Berat

Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan disertai perdarahan yang berwarna hitam. Sehingga palpasi bagian-bagian janin tidak mungkin lagi dilakukan. Fundus uteri lebih tinggi daripada seharusnya hal ini terjadi karena penumpukan darah di dalam rahim. Jika dalam masa observasi tinggi fundus betrtambah lagi berarti perdarahan baru masih berlangsung. Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit diatasnya kencang dan berkilat. Pada auskultasi DJJ tidak terdengar lagi akibat gangguan anatomik dan fungsi plasenta. Keadaan umum menjadi buruk disertai syok. Hipofibrinogemia atau rendahnya kadar fibrinogen di dalam darah dan oliguria telah terjadi sebagai akibat komplikasi pembekuan darah intravaskular yang luas dan gangguan fungsi ginjal. Kadar fibrinigen darah rendah yaitu kurang kurang dari 150 mg% dan teoah ada trombositopenia.

e.       Diagnosis Solusio Plasenta

Diagnosis solusio plasenta dapat ditegalkkan dengan melakukan :

1)      Anamnesa

a)      Terdapat perdarahan disertai rasa nyeri

b)      Terjadi spontan atau karena trauma

c)      Perut terasa nyeri

d)     Diikuti penurunan sampai terhentinya gerakan janin dalam rahim

2)      Pemeriksaan

a)      Pemeriksaan fisik umum

(1)   Keadaan umum penderita tidak sesuai dengan jumlah perdarahan

(2)   Tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat

(3)   Penderita tampak anemis

b)      Pemeriksaan khusus

(1)   Palpasi abdomen

(a)    Perut tegang terus menerus

(b)   Terasa nyeri saat palpasi

(c)    Bagian janin sukar ditentukan

(2)   Auskultasi

(a)    Denyut jantung janin bervariasi dari asfiksia ringan sampai berat.

(3)   Pemeriksaan dalam

(a)    Terdapatnya pembukaan

(b)   Ketuban tegang dan menonjol

c)      Pemeriksaan penunjang denga USG, dijumpai perdarahan antara plasenta dan dinding abdomen.

f.       Komplikasi Solusio Plasenta

Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada solusio plasenta, sebagai berikut :

1)      Penyulit komplikasi ibu

a)      Perdarahan yang dapat menimbulkan variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok, perdarahan yang terjadi tidak sesuai dengan keadaan penderita anemis sampai syok, dan kesadaran penderita dari baik sampai koma.

b)      Gannguan pembekuan darah disebabkan karena masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravaskular dan disertai hemolisis. Selain itu juga terjadi penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah.

c)      Oligouria, hal ini terjadi karena terdapatnya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang.

d)     Perdarahan postpartum. Pada solusio plasenta se3dang sampai berat terjadi infiltrasi darah ke otot rahim, sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri, dan kegagalan pembekuan darah dapat menambah beratnya perdarahan.

2)      Penyulit pada janin

Perdarahan yang tertimbun dibelakan plasenta mengganggu sirkulasi dan nutrisi ke arah janin sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat dan kematian di dalam rahim. Kematian janin tergantung dari seberapa bagian plasenta telah lepas dari implantasinya di fundus uteri.

g.      Penatalaksanaan Solusio Plasenta

Penanganan solusio plasenta harus dilakukan rawat inap di rumah sakit yang memadai.ketika masuk segera dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk kadar Hb dan golongan darah serta gambaran pembekuan darah. Jika diagnosis belum jelas dan janin masih hidup tanpa tanda-tanda gawat janin observasi ketat dengan kesiagaan dan fasilitas yang bisa segera diaktifkan untuk intervensi jika sewaktu-waktu muncul kegawatan.

Persalinan mungkin pervaginam atau juga mungkin perabdominal tergantung pada banyaknya perdarahan, telah ada tanda-tanda persalinan spontan atau belum, dan tanda-tanda gawat janin. Penanganan terhadap solusio plasenta bisa bervariasi sesuai berat ringannya penyakit, usia ibu, serta keadaan ibu dan janinnya. Jika janin masih hidup dan cukup bulan serta belum ada tanda-tanda persalinan pervaginam maka dilakukan bedah caesar. Pada perdarahan yang cukup banyak segera lakukan resusitasi dengan pemberian transfusi darah dan kristaloid yang cukup diikuti persalinan yang cepat untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu dan janin. Bedah caesar dilakukan pada kasus yang berat atau telah terjadi gawat janin.

Jika janin telah mati dalam rahim maka lebih sering dipilih persalinan pervaginam kecuali jika ada perdarahan berat yang tidak teratasi dengan transfusi darah atau ada indikasi obstetrik untuk melakukan persalinan perabdominal. Pada persalinan pervaginam diperlukan upaya stimulasi miometrium secara farmakologikatau masase agar kontraksi miometrium baik. Hal ini untuk mencegah terjadinya perdarahan sekalipun masih terjadi gangguan pembekuan darah.

3.      Pecahnya Sinus Marginalis

Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang baru diketahui setelah persalinan. Pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa rasa sakit dan menjelang pembukaan lengkap perlu dipikirkan adanya perdarahan karena sinus marginalis yang pecah. Bahya dari pecahnya sinus marginalis tidak terlalu membahayakan janin dan ibu.

4.      Perdarahan Karena Pecahnya Vasa Previa

Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah janin berada di dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum kemudian sampai ke dalam insersinya pada tali pusat. Perdarahan terjadi bila selaput ketuban yang melewati pembukaan serviks robek atau pecah dan vaskular janin pun ikut terputus.

Faktor resiko antara lain pada plasenta bilobata, plasenta suksenturiata, plasenta letak rendah, kehamilan pada vertilisasi in vitro, dan kemailan ganda terutama triplet. Secara teknis keadaan ini dimungkinkan pada dua situasi yaitu pada insersio velamentosa, dan plasenta suksenturiata. Pemeriksaan terbaik adalah dengan elektroforesis. Bila diagnosis dapat ditegakkan sebelum persalinan maka tindakan terpilih untuk menyelamatkan janin adalah dengan seksio sesarea.

5.      Perdarahan yang Tidak Ada Hubungannya Dengan Kehamilan.

Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan tidak akan membahyakan janin dalam rahim. Tetapi lebih memberatkan ibu. Perdarahan yang terjadi dapat terjadi sebelum hamil trimester ketiga.

Keadaan umum penderita dan janin dalam rahim tidak terpengaruh banyak karena sifat perdarahan sedikit, spotting atau internitten.

Untuk dapat menegakkan asal perdarahan dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam dan melakukan pemeriksaan inspekulo.

Adapun perdarahan tersebut antara lain disebabkan oleh :

a.       Varises yang pecah

b.      Polipus serviks atau endometrium

c.       Perlukaan serviks

d.      Keganasan pada serviks

e.       Penangan lebih lanjut bidan bisa melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.