Makalah Rekam Medis

MUTU PELAYANAN KEBIDANAN

Dosen Pengampu : Florentina Kusyanti, S.SiT

Kelas A8.6

1.    Ayu Retno Budiati                             (11150235)

2.    Gita Mentari                                      (11150237)

3.    Ni Made Sri Dewi Widyantari           (11150241)

4.    Luh Putu Riska Megayanti               (11150253)

5.    Kholilah                                              (11150263)

6.    Nining Warningsih                             (11150264)

DIII – KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2013/2014

KATA PENGANTAR

                Puji syukur  kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas Rahmat dan MagfirahNyalah makalah  ini dapat terselesaikan dalam bentuk yang sederhana.             Adapun makasud dan tujuan pembuatan makalah ini yaitu untuk memenuhi tuhas mata kuliah Mutu Pelayanan Kebidanan.

                        Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Akan besar manfaatnya bila Bapak/Ibu dosen dan pembaca makalah ini berkenan memberi saran dan kritik. Saran dan kritik itu akan kami gunakan untuk perbaikan dimasa yang akan datang. Kami mohon maaf apabila ada kesalahan pada penulisan makalah ini, sebab kami hanyalah manusia biasa yang tak luput dari kesalahan.                                                     

Yogyakarta,       Januari 2014

           

                                                                                                              Penyusun     

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.. 1

DAFTAR ISI 2

BAB I PENDAHULUAN.. 3

A.      Latar Belakang. 3

B.     Rumusan Masalah. 4

3.      Apasaja Isi dalam Rekam Medis?. 4

4.      Bagaimana Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis?. 4

5.      Bagaimana Kelengkapan Lembar Rekam Medis Di Rumah Sakit?. 4

C.      Tujuan. 4

BAB II TINJAUAN TEORI 5

2.1        Definisi Rekam Medis. 5

2.2        Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis. 6

2.3        Isi Rekam Medis. 8

2.4        Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis. 10

A.     Pembuatan. 10

B.     Penyimpanan dan Pemusnahan. 10

C.     Kerahasiaan. 11

D.     Kepemilikan. 11

E.     Hak Pasien terhadap Informasi Kesehatan. 12

2.5        Contoh Lembar Rekam Medis Di Rumah Sakit 13

BAB III PEMBAHASAN.. 15

BAB IV PENUTUP. 17

4.1.       Kesimpulan. 17

4.2.       Saran. 17

DAFTAR PUSTAKA.. 18

    

BAB I PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali ,  Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis.

Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas segala hal mengenai Rekam Medis, termasuk kelengkapan dari lembar Rekam Medis pada berbagai Rumah Sakit.

B.    Rumusan Masalah

1.     Apa Definisi Rekam Medis?

2.     Apasaja Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis?

3.     Apasaja Isi dalam Rekam Medis?

4.     Bagaimana Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis?

5.     Bagaimana Kelengkapan Lembar Rekam Medis Di Rumah Sakit?

C.     Tujuan

Agar mahasiswa dapat mengetahui tentang Rekam Medis dan kelnegkapan Rekam Medis di berbagai Rumah Sakit berbeda.

  

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1  Definisi Rekam Medis

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Kalau diartikan secara sederhana, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien yang datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56)

Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap RM, 1999: 56)

Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57)

Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. (Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan Permenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998).

2.2  Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :

a. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang  diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

b. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)

a)     Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b)     Aspek Medis

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c)     Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

d)     Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

e)     Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

f)      Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

g)     Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993: 12) :

a.      Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

b.     Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c.      Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.

d.     Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e.      Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.

f.      Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g.     Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

h.     Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

2.3  Isi Rekam Medis

Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi.  Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).

Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)

a. Data Medik

Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28)

Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :

1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat

Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2. Rekam medik untuk pasien rawat inap

Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.

3. Pendelegasian membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

b. Data Umum

Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28)

2.4  Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

A.    Pembuatan

v Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

v Rekam medis sebagaimana  harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

v Pembuatan rekam medis  dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.

v Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,

v Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

v Pembetulan  hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
 TAMBAHAN :

v Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

B.    Penyimpanan dan Pemusnahan

v Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

v Setelah batas waktu 5 (lima) tahun  dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

v Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

v Penyimpanan rekam medis dan ringkasan  dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

v Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

v Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.

C.    Kerahasiaan

v Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

v  Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

ü  Untuk kepentingan kesehatan pasien;

ü  Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;

ü  Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

ü  Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

ü  Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

ü  Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

ü  Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

D.    Kepemilikan

v Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

v Isi rekam medis merupakan milik pasien

v Isi rekam medis  dalam bentuk ringkasan rekam medis.

v Ringkasan rekam medis  dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

v pertanggung jawaban

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

E.    Hak Pasien terhadap Informasi Kesehatan

1.     Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka.

Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.

2.     Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi

Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider, misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka.

3.     Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)

Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan.

4.     Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru

Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru

2.5  Contoh Lembar Rekam Medis Di Rumah Sakit

No.	Formulir RM Rawat Inap
1	Lembar ringkasan keluar-masuk, yang berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tanda tangan dokter
2	Lembar persetujuan tindakan diletakkan setelah lembar ringkasan harus ditandatangani pasien saat daftar. Berisi 2 bagian;atas persetujuan tindakan dan bawah untuk persetujuan informasi
3	Lembar koresponden dan dokumen penting tentang pasien (surat rujukan,permintaan informasi, dll)
4	Ringkasan keluar, jika diperlukan rumah sakit atau pihak berwenang
5	Catatan admisi (diagnosis awal, gejala awal, pemeriksaan fisik, perawatan yang diminta )
6	Catatan kemajuan merupakan catatan harian untuk perawatan ditulis oleh dokter/profesi kesehatan yg bersangkutan
7	Catatan kemajuan perawatan menunjukan perawatan harian
8	Laporan operasi ( jika ada tindakan operasi )
9	Catatan profesi kesehatan lain seperti fisioterapi, dll
10	Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi
11	Laporan lain seperti X-ray, dll
12	Grafik pengobatan, obat harian yang diberikan, dll
13	Observasi perawatan, lembar khusus perawatan tindakan

 

BAB III PEMBAHASAN

Kelengkapan lembar rekam medis di 4 rumah sakit berbeda

No.	Formulir RM Rawat Inap	RS. A	RS. B	RS. C	RS. D
1	Lembar ringkasan keluar-masuk, yang berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tanda tangan dokter	√	√	√	√
2	Lembar persetujuan tindakan diletakkan setelah lembar ringkasan harus ditandatangani pasien saat daftar. Berisi 2 bagian;atas persetujuan tindakan dan bawah untuk persetujuan informasi	√	√	√	√
3	Lembar koresponden dan dokumen penting tentang pasien (surat rujukan,permintaan informasi, dll)	√	√	√	√
4	Ringkasan keluar, jika diperlukan rumah sakit atau pihak berwenang	√	√	√	√
5	Catatan admisi (diagnosis awal, gejala awal, pemeriksaan fisik, perawatan yang diminta )	√	√	√	√
6	Catatan kemajuan merupakan catatan harian untuk perawatan ditulis oleh dokter/profesi kesehatan yg bersangkutan	√	√	√	√
7	Catatan kemajuan perawatan menunjukan perawatan harian	√	√	√	√
8	Laporan operasi ( jika ada tindakan operasi )	√	√	√	√
9	Catatan profesi kesehatan lain seperti fisioterapi, dll	√	√	√	√
10	Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi	√	√	Tidak terlampir	√
11	Laporan lain seperti X-ray, dll	√	√	√	√
12	Grafik pengobatan, obat harian yang diberikan, dll	√	√	√	√
13	Observasi perawatan, lembar khusus perawatan tindakan	√	√	Partograf tdk terlampir	√

Keterangan :

RS. A  : -

RS. B   : -

RS. C   : -

RS. D  : -

            Dari tabel diatas dapat diketahui bahwa kelengkapan pada RS A, B, dan D sudah memenuhi kelengkapan rekam medis, tetapi pada RS C belum memenuhu kelengkapan seutuhnya yaitu tidat terlampirnya Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi dan Observasi perawatan, lembar khusus perawatan tindakan khususnya lembar patograf.

 

BAB IV PENUTUP

4.1. Kesimpulan

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian,aspek pendidikan, dan aspek dokumentasi. Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum.

Tata cara penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan, kerahasiaan, pemusnahan, dan kepemilikan.

Dari hasil pengmatan rekam medis yang terdapat di empat rumah sakit berbeda ternyata ada salah satu rumah sakit yang beum memenuhi kelengkapan lembar rekam medis.

4.2. Saran

Bagi institusi rumah sakit maupun pelayanan kesehatan lainnya diharapkan dapat memenuhi kelengkapan rekam medis agar tidak bila suatu saat terjadi sesuatu pada pasien, pihak rumah sakit dan pelayan kesehatan lain memepunyai kekuatan hukum yang kuat.