Kehamilan Ganda

        a.    Pengertian kehamilan ganda

Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kejadian kehamilan kembar terjadi kira-kira 1 diantara 80 kehamilan tapi perbandingan ini tergantung pada bangsa, misalnya dijepang 1: 155. Dibeberapa negara kejadian kehamilan ganda meningkat karena penggunaan clomiphen ialah semacam obat perangsang ovulasi.

Etiologi / penyebabab :

     1.      Factor- fakor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas,

Sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.

2.      Factor-faktor obat induksi ovulasi : profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

3.      Factor keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,namun dapat pula secara maternal.

4.      Factor-faktor lain belum diketahui.

Frekuensi kehamilan ganda menurut beberapa penelitian yaitu:

v Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:

-          Gemelli (2)                    1:89

-          Triplet  (3)                     1:89 pangkat 2

-          Quadruplet (4)              1:89 pangkat 3

-          Quintuplet (5)               1:89 pangkat 4

-          Sextuplet (6)                 1:89 pangkat 5

v Menurut penelitian greulich (1930), pada 121 juta persalinan didapatkan angka kejadian kehamilan ganda, yaitu

-          Triplet                           1:7.629

-          Quadruplet                    1:670.743

-          Quintuplet                     1:41.600.000

b.    Jenis-jeni kehamilan ganda

            Kehamilan kembar ada 2 macam yaitu:

a.    Gemali dizigiotik yaitu kehamilan kembar fraternal yang kedua telur bisa  berasal dari :

-          1 ovarium dan dari 2 folikel de graff.

-          1 ovarium dan dari 1 folikel de graff.

-          1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri

b.      Gemeli monozigotik yaitu kehamilan identik yang dapat terjadi karenan:

-          1 sel dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula

-          Hambatan pada tingkat segmentasi

-          Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.

Kehamilan kembar 2 telur lebih sering ditemukan dari pada kehamilan kembar 1 telur. Frekuensi kehamilan 2 telur dipengaruhi oleh bangsa, keturunan, paritas, dan umur ibu. Makin tua umur ibu dan makin tinggi paritasnya makin besar kemungkinan anaknya kembar.

Sebaliknya kehamilan kembar 1 telur tidak dipengaruhi oleh bangsa, keturunana, paritas dan umur tapi oleh factor lingkungan. Kemudian factor-faktor yang menghambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asem. Kehamilan ganda 3 dapat terjadi dari 1,2 atau 3 buah sel telur.

Anatomi plasenta dan selaput janin pada kehamilan kembar : pada kehamilan kembar 2 telur selalu ada 2 chorion dan 2 amnion dan placenta 2 buah, tapi kadang-kadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu waktu tumbuh.

Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 1 chorion dan 2amnion dan 1 placenta. Kadang-kadang terdapat 1 chorion dan 1 amnion atau jarang sekali 2 chorion dan 2 amnion.             Semua ini tergantung pada saatnya pemisahan. Kalau pemisahan terjadi sangat dini ialah pada stadium 8-12 sel maka kemungkinan terjadi 2 amnion, 2 chorion, dan 2 placenta. Kalau terjadi lebih lambat tapi sebelum hari ke 7 maka terjadi 1 chorion dan 2 amnion.    Kalau pemisahan terjadi antara hari 7 dan hari ke 13 setelah fertilisasi maka terjadi 1 chorion dan 1 amnion dan pemisahan sesudah hari 13 menghasilkan kembar siam.

        

 Perbedaan cirri,sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik

Yaitu:

Perbedaan	Kembar monozigot	Kembar dizigot
Plasenta Karion Amnion Tali pusat Sirkulasi darah	1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 2 Janin bersekutu	2 (±100%) 2 (±100%) 2 (±100) 2 terpisah
Sekat kedua kantong	2 lapis	4 lapis
Jenis kelamin Rupa dan sifat Mata, telinga, gigi, kulit Ukuran antropologik Sidik jari Cara pegangan	Sama Sama Sama Sama Sama Bisa sama Bisa atau kidal Yang lain kanan	Sama atau tidak Agak berlainan Berbeda Berbeda Berbeda Sama, bisa kedua-duanya kanan

Pada kehamilan kembar 1 telur ada anastomosis antara kedua peredaran darah, jadi kedua darah janin bercampur. Anastomosis ini mungkin antara arteri dengan arteri, vena dengan vena atau arteri dengan vena. Maka kalau jantung salah seorang anak kecil kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar, sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga anak ini mati atau jadi anak yank janggal berupa segumpalan daging yang disebut acardius amorphous. Anak dengan jantung yang kuat mengakibatkan hydramnion karena pengeluran air kencingnya lebih banyak. Ahli-ahli mengemukakan kemungkinan superfekundasi, ialah fertilisasi dari ovum pada waktu yang berdekatan tapi tidak pada coiyus yang sama dan superfoetasi ialah fertilisasi dari 2 buah telur tapi tidak pada siklus yang sama.

        Superfekundasi dapat terjadi pada manusia, karena dalam perpustakaan diceritakan mengenai ibu yang kulit putih yang melahirkan seorang anak kulit putih dan seorang anak yang mulatto pada suatu persalinan kembar. Superfoetasi belum dapat dibuktikan pada manusia. Kadang-kadang salah seorang anak mati waktu kahamilan masih muda sedangkan anak yang satunya tumbuh terus. Anak yang mati ini tertekan oleh dinding rahim dan selaput janin yang hidup hingga terjadi foetus papyraceus atau foetus compregcus.

Kembar siam : kalau pemisahan terjadi lambat, maka pemisahan anak tidak sempurna dan terjadi kembar siam.

        Kalau kedua punggungnya berhubungan disebut pygopagus, kalau perut yang berhubungan disebut omphalopagus dan kalau kepalanya behubungan desebut craniopagus. Kembar siam jarang menyebabkan dystosia karena perhubungannya sangat elastis.

c.    Pertumbuhan janin kembar

1.      Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr labih ringan dari janin tunggal.

2.      Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawa 2500 gr, triplet dibawa 2000gr, quadruplet dibawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.

3.      Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya bersalisih antara 50 sampai 1000 gr, dank arena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

4.      Pada kehamilan ganda monozigotik:

-          Pembuluh darah yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.

-          Karena itu janin yang satu dpat mengganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

-          Dapat terjadi sindrom transfuse letal: pada janin yang mendapatkan darah lebih banyak terjadi hindramnion, polisitemia, edema. Dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin yang kedua terlihat lebih kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapatkan darah.

5.      Pada kehamilan kembar dizigotik;

-          Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

-          Janin yang mati bisa diresorbsi ( kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin yang jadi pipih yang disebut fetus papyrasus atau kompresus.

d.      Letak pada presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang  atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak presentasi dan posisi bisa terjadi , yang paling sering dijumpai adalah :

-          Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

-             Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

-          Keduanya presentasi bokong (8-10%)

-          Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)

-          Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

-          Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

-          Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karenan dapat terjadi kunci- mengunci (interlocking).

e.       Diagnosis kehamilan kembar

1.      Anamnesis

-          Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.

-          Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

-          Uterus terasa lebihcepat membesar

-          Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

2.      Inspeksi dan palpasi

-          Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

-          Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

-          Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak

-          Teraba ada 3 bagian besar janin

-          Teraba ada 2 balotemen

3.      Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut /menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisi 10.

4.      Rontgen foto abdomen

Tanpak gambaran 2 janin .

5.      Ultrasonigrafi

Bila tanpak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada trimester 1.

6.      Elektrokardiogram total

Terdapat 2 gambaran EKG yang berbeda dari kedua janin.

7.      Reaksi kehamilan

Karena pada kehamilan kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada 1 janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemiagrafidarum.

f. Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.      Terhadap ibu

-          Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan definisi zat-zat lainnya.

-          Kemungkinan terjadi hidramnion bertambah 10 kali lebih besar

-          Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering

-          Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

-          Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum dan solusio sesudah anak pertama lahir.

2.      Terhadap janin

-          Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli, 50% triplet, dan 75 % quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan jadi kemungkinan terjadi bayi premature akan tinggi.

-          Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka akan terjadi kematian bayi kedua tinggi.

-          Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin

.

g.      Penanganan dalam kehamilan

1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulang harus lebih sering (1X seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu ).

2.      Setelah kehammilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya di hindari, karna akan meransang partus prematorus

3.      Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat di perbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4.      Periksa darah lengkap,Hb, dengan golongan darah.

h.      Penanganan dalam persalinan

1.      Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 di awasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

2.      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

3.      Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecah pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa

4.      Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksi.

5.      Bila ada kelainan pada letak anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif opsetrik :

-          Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi

-          Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps.

-          Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki

6.      Indikasi seksio sesarea hanya pada ;

-          Janin pertama letak lintang

-          Bila terjadi prolaps tali pusat

-          Plasenta previa.

-          Terjadi intrerlocking   pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala

7.      Kala IV diawasi terhadap kemungkinana terjadinya perdarahan post partum: berikan suntikan sinto- mentrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.