MUTU PELAYANAN KEBIDANAN
Dosen Pengampu : Florentina Kusyanti, S.SiT
Kelas A8.6
1. Ayu Retno Budiati (11150235)
2. Gita Mentari (11150237)
3. Ni Made Sri Dewi Widyantari (11150241)
4. Luh Putu Riska Megayanti (11150253)
5. Kholilah (11150263)
6. Nining Warningsih (11150264)
DIII – KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA
2013/2014
KATA
PENGANTAR
Puji syukur
kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas Rahmat dan MagfirahNyalah
makalah ini dapat terselesaikan dalam
bentuk yang sederhana. Adapun
makasud dan tujuan pembuatan makalah ini yaitu untuk
memenuhi tuhas mata kuliah Mutu Pelayanan Kebidanan.
Kami
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Akan besar manfaatnya
bila Bapak/Ibu dosen dan pembaca makalah ini berkenan memberi saran dan kritik.
Saran dan kritik itu akan kami gunakan untuk perbaikan dimasa yang akan datang.
Kami mohon maaf apabila ada kesalahan pada penulisan makalah ini, sebab kami
hanyalah manusia biasa yang tak luput dari kesalahan.
Yogyakarta, Januari 2014
Penyusun
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis
adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai
acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali , Rekam medis pasien harus siap apabila pasien
berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau
terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah
diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis.
Hal penting
dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan
akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi
kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis
dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi
pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan
pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai
kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak
membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer
yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari
masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi
adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang
benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional
dan manajemen Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan
rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis
dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk
laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun
statistik penyakit. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas segala hal
mengenai Rekam Medis, termasuk kelengkapan dari lembar Rekam Medis pada
berbagai Rumah Sakit.
B. Rumusan Masalah
1.
Apa
Definisi Rekam Medis?
2.
Apasaja
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis?
3. Apasaja Isi dalam Rekam Medis?
4. Bagaimana Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis?
5. Bagaimana Kelengkapan Lembar Rekam Medis Di Rumah Sakit?
C. Tujuan
Agar mahasiswa
dapat mengetahui tentang Rekam Medis dan kelnegkapan Rekam Medis di berbagai
Rumah Sakit berbeda.
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik ,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara sederhana, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun
kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien
yang datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56)
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat
luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam
medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di
rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. (Protap RM, 1999: 56)
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan
pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung
jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan
atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib
dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan
selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau
seluruh Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau
perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku. (Protap RM, 1999: 57)
Berkas rekam medik sebuah rumah
sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk
untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang
dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan
pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur
Rumah Sakit yang bersangkutan. (Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya
dibuat berdasarkan Permenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998).
2.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat
kaitannya yaitu :
a.
Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak
mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
b.
Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,
antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)
a) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk
menegakkan keadilan.
d) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.
g) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
(Dirjen Yankes, 1993: 12) :
a.
Sebagai alat komunikasi
antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b.
Sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c.
Sebagai bukti tertulis atas
segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung / dirawat di rumah sakit.
d.
Sebagai bahan yang berguna
untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
e.
Melindungi kepentingan
hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.
f.
Menyediakan data-data khusus
yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g.
Sebagai dasar ingatan
penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
2.3 Isi Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen
penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah
sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis
dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa
datang tentang apa yang akan terjadi.
Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian
rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas
kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar
rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit
di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum
(Permenkes, 1992: 28)
a. Data
Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak
pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis
keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua
hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam
tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan
rekam medik (Permenkes, 1992: 28)
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah
tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di
Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
1. Rekam
medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis
(keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita,
riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan
diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus
lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Rekam
medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien
rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi,
catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi
klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.
3.
Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang
membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/
pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.
b. Data
Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok
kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di
poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan,
kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan
laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan
pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan
keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28)
2.4 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
A. Pembuatan
v Setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
v Rekam medis
sebagaimana harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
v Pembuatan
rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah díberikan
kepada pasien.
v Setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan tanda tangán
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung,
v Dalam hai
terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
v Pembetulan
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
TAMBAHAN :
TAMBAHAN :
v Dokter,
dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
B. Penyimpanan dan Pemusnahan
v Rekam medis
pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
v Setelah
batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
v Ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
v Penyimpanan
rekam medis dan ringkasan dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
v Rekam medis
pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
v Setelah
batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.
C. Kerahasiaan
v Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
v Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
ü Untuk
kepentingan kesehatan pasien;
ü Memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan;
ü Permintaan
dan/atau persetujuan pasien sendiri
ü Permintaan
institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
ü Untuk
kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
ü Penjelasan
tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
ü Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
D. Kepemilikan
v Berkas rekam
medis milik sarana pelayanan kesehatan
v Isi rekam
medis merupakan milik pasien
v Isi rekam
medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.
v Ringkasan
rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.
v pertanggung
jawaban
Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
E. Hak Pasien terhadap Informasi Kesehatan
1.
Hak privasi – pasien memiliki hak
untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka.
Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan
dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik
selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan
rekam medis berbasis kertas.
2.
Hak untuk mengakses / melihat informasi
kesehatan pribadi
Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh
pihak provider dan pasien. Beberapa provider mungkin belum siap untuk
mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani
permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan melayani
kebutuhan hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta
fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan
berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan
pengelolaannya. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis
Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh
pihak provider, misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pasien
memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam
berkas rekam medis mereka.
3.
Hak untuk tidak mencantumkan
identitas (anonim)
Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan
kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien
berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan
(termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh dibuka
untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan
spesifik dari pasien yang bersangkutan.
4.
Hak untuk mendapatkan riwayat
kehidupan medis yang baru
Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu
atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan
mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan
mulai membuat rekam medis yang baru
2.5 Contoh Lembar Rekam Medis Di Rumah Sakit
No.
|
Formulir RM Rawat Inap
|
1
|
Lembar ringkasan keluar-masuk, yang
berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tanda tangan dokter
|
2
|
Lembar persetujuan tindakan diletakkan
setelah lembar ringkasan harus ditandatangani pasien saat daftar. Berisi 2
bagian;atas persetujuan tindakan dan bawah untuk persetujuan informasi
|
3
|
Lembar koresponden dan dokumen penting
tentang pasien (surat rujukan,permintaan informasi, dll)
|
4
|
Ringkasan keluar, jika diperlukan
rumah sakit atau pihak berwenang
|
5
|
Catatan admisi (diagnosis awal, gejala
awal, pemeriksaan fisik, perawatan yang diminta )
|
6
|
Catatan kemajuan merupakan catatan
harian untuk perawatan ditulis oleh dokter/profesi kesehatan yg bersangkutan
|
7
|
Catatan kemajuan perawatan menunjukan
perawatan harian
|
8
|
Laporan operasi ( jika ada tindakan
operasi )
|
9
|
Catatan profesi kesehatan lain seperti
fisioterapi, dll
|
10
|
Laporan patologi termasuk hematologi,
histologi, mikrobiologi
|
11
|
Laporan lain seperti X-ray, dll
|
12
|
Grafik pengobatan, obat harian yang
diberikan, dll
|
13
|
Observasi perawatan, lembar khusus
perawatan tindakan
|
Kelengkapan
lembar rekam medis di 4 rumah sakit berbeda
No.
|
Formulir RM Rawat Inap
|
RS. A
|
RS. B
|
RS. C
|
RS. D
|
1
|
Lembar ringkasan keluar-masuk, yang
berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tanda tangan dokter
|
√
|
√
|
√
|
√
|
2
|
Lembar persetujuan tindakan diletakkan
setelah lembar ringkasan harus ditandatangani pasien saat daftar. Berisi 2
bagian;atas persetujuan tindakan dan bawah untuk persetujuan informasi
|
√
|
√
|
√
|
√
|
3
|
Lembar koresponden dan dokumen penting
tentang pasien (surat rujukan,permintaan informasi, dll)
|
√
|
√
|
√
|
√
|
4
|
Ringkasan keluar, jika diperlukan
rumah sakit atau pihak berwenang
|
√
|
√
|
√
|
√
|
5
|
Catatan admisi (diagnosis awal, gejala
awal, pemeriksaan fisik, perawatan yang diminta )
|
√
|
√
|
√
|
√
|
6
|
Catatan kemajuan merupakan catatan
harian untuk perawatan ditulis oleh dokter/profesi kesehatan yg bersangkutan
|
√
|
√
|
√
|
√
|
7
|
Catatan kemajuan perawatan menunjukan
perawatan harian
|
√
|
√
|
√
|
√
|
8
|
Laporan operasi ( jika ada tindakan
operasi )
|
√
|
√
|
√
|
√
|
9
|
Catatan profesi kesehatan lain seperti
fisioterapi, dll
|
√
|
√
|
√
|
√
|
10
|
Laporan patologi termasuk hematologi,
histologi, mikrobiologi
|
√
|
√
|
Tidak terlampir
|
√
|
11
|
Laporan lain seperti X-ray, dll
|
√
|
√
|
√
|
√
|
12
|
Grafik pengobatan, obat harian yang
diberikan, dll
|
√
|
√
|
√
|
√
|
13
|
Observasi perawatan, lembar khusus
perawatan tindakan
|
√
|
√
|
Partograf tdk terlampir
|
√
|
Keterangan :
RS. A : -
RS. B : -
RS. C : -
RS. D : -
Dari tabel diatas dapat diketahui
bahwa kelengkapan pada RS A, B, dan D sudah memenuhi kelengkapan rekam medis,
tetapi pada RS C belum memenuhu kelengkapan seutuhnya yaitu tidat terlampirnya
Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi dan Observasi
perawatan, lembar khusus perawatan tindakan khususnya lembar patograf.
4.1. Kesimpulan
Rekam medis adalah keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik ,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari aspek
administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian,aspek
pendidikan, dan aspek dokumentasi. Ada dua kelompok data rekam medik rumah
sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum.
Tata cara penyelenggaraan rekam medis adalah
pembuatan, penyimpanan, kerahasiaan, pemusnahan, dan kepemilikan.
Dari hasil pengmatan rekam medis yang terdapat
di empat rumah sakit berbeda ternyata ada salah satu rumah sakit yang beum
memenuhi kelengkapan lembar rekam medis.
4.2. Saran
Bagi
institusi rumah sakit maupun pelayanan kesehatan lainnya diharapkan dapat
memenuhi kelengkapan rekam medis agar tidak bila suatu saat terjadi sesuatu
pada pasien, pihak rumah sakit dan pelayan kesehatan lain memepunyai kekuatan
hukum yang kuat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar