KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan Ektopik

A.    PENGERTIAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri.
Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Penyebutan ini kurang tepat, karena kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik.

Menurut Taber (1994), kehamilan ektopik adalah gestasi diluar kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan istilah yang lebih luas daripada kehamilan ekstrauterin, karena istilah ini mencakup gestasi pada pars interstisialis tuba, kehamila kornu (gestasi pada kornu uteri yang rudimenter), dan kehamilan servikalis (gestasi dalam kanalis servikalis) dan juga kehamilan abdominal, kehamilan ovarial dan kehamilan tuba.

Menurut Mansjoer (1999), kehamilan ektopik adalah implanttasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri.

Menurut Manuaba (1998), terdapat dua pengertian yang perlu mendapat perhatian, yaitu kehamilan ektopik adalah kehamilan yan berimplantasi diluar endometrium normal dan kehamilan ekstrauterin adalah kehamilan yang berimplantasi diluar uterus. Dengan pengertian ini maka kehamilan pada pars interstitial tuba dan kehamilan pada servikal termasuk kehamilan ekstrauterin, tetapi mempunyai sifat kehamilan ektopik yang sangat berbahaya.

Menurut Winkjosastro (2002), kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik.

Menurut Saifuddin (2000), kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium kavum uteri. Sedangkan kehamilan ektopik tergangguialah kehamilan ektopik yang mengalami abortus atau rupture apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (misalnya : Tuba).

B.     ETIOLOGI

Menurut Manjoer (1999), etiologi kehamilan ektopik antara lain :

1.      Faktor Tuba

a.       Salpingitis
Perlekatan Tuba

b.      Kelainan Kongenital Tuba

c.       Pembedahan sebelumnya

d.      Endometriosis

e.       Tumor yang mengubah bentuk tuba

f.       Kehamilan ektopik sebelumnya

2.      Kelainan Zigot

a.       Kelainan kromosom

b.      Malformasi

2.      Faktor Ovarium

a.       Migrasi luar ovum (perjalanan ovum dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya).

b.      Pembesaran Ovarium

c.       Unextruded Ovarium

d.      Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral.

e.       Faktor lain :

a)      Aborsi tuba

b)      Pemakaian IUD

C.    MACAM KEHAMILAN EKTOPIK

Menurut Taber (1994), macam-macam kehamilan ektopik berdasarkan tempat implantasinya antara lain :

a)      Kehamilan Abdominal

Kehamilan/gestasi yang terjadi dalam kavum peritoneum (sinonim : kehamilan intraperitoneal)

b)      Kehamilan Ampula

Kehamilan ektopik pada pars ampularis tuba fallopii. Umumnya berakhir sebagai abortus tuba.

c)      Kehamilan Servikal

Gestasi yang berkembang bila ovum yang telah dibuahi berimplantasi dalam kanalis servikalis uteri.

d)     Kehamilan Heterotopik Kombinasi

Kehamilan bersamaan intrauterine dan ekstrauterin.

e)      Kehamilan Kornu

Gestasi yang berkembang dalam kornu uteri.

f)       Kehmailan Interstisial

Kehamilan pada pars interstisialis tuba fallopii.

g)      Kehamilan Intraligamenter

Pertumbuhan janin dan plasenta diantara lipatan ligamentum latum, setelah rupturnya kehamilan tuba melalui dasar dari tuba fallopii.

h)      Kehamilan Ismik

Gestasi pada pars ismikus tuba fallopii.

i)        Kehamilan Ovarial

Bentuk yang jarang dari kehamilan ektopik dimana blastolisis berimplantasi pada permukaan ovarium.

j)        Kehamilan Tuba

Kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopii.

D.    PATOGENESIS
Menurut Manuaba (1998), dengan terjadinya implantasi di dalam lumen tuba dapat terjadi beberapa kemungkinan, antara lain :

a.       Hasil konsepsi mati dini.

a)      Tempatnya tidak mungakin memberikan kesempatan tumbuh kembang hasil konsepsi mati secara dini.

b)      Karena kecilnya kemungkinan di resorbsi.

b.      Terjadi Abortus.

a)      Kesempatan berkembang yang sangat kecil menyebabkan hasil konsepsi mati dan lepas dalam lumen.

b)      Lepasnya hasil kondepsi menimbulkan perdarahan dalam lumen tuba atau keluar lumen serta bentuk timbunan darah.

c)      Tuba tampak berwarna biru pada saat dilakukan operasi.

c.       Tuba fallopii pecah.

a)      Karena tidak dapat berkembang dengan baik maka tuba dapat pecah.

b)      Jonjot Villi menembus tuba, sehingga terjadi rupture yang menimbulkan timbunan darah ke dalam ruangan abdomen.

c)      Rupture tuba menyebabkan hasil konsepsi terlempar keluar dan kemungkinan untuk melakukan implantasi menjadi kehamilan sekunder.

d)     Kehamilan abdominal dapat mencapai cukup besar.

E.     PENANGANAN
Menurut Taber (1994), penangan kehamilan ektopik antara lain :

A.      Kehamilan Tuba

1)      Data Subjektif

Gejala saat ini :

-       Nyeri abdomen,terutama nyeri pelvic unilateral maupun bilateral pada abdomen bagian bawah,pada abdomen bagian atas atau seluruh abdomen. Perdarahan pervaginam atau bercak-bercak pada rahim.

-       Riwayat haid normal yang terakhir kemungkinan yang terjadi 6 sampai 8 minggu sebelum mulai timbulnya nyeri abdomen dan bercak perdarahan pervaginam.
Sinkope atau perubahan-perubahan ortostatik.

Riwayat penyakit dahulu :

·         Pernah mengalami keahmilan ektopik.

·         Riwayat kontrasepsi oral atau AKDR.

·         Riwayat operasi tuba.

2)      Data Objektif

3)      Pemeriksaan Fisik

4)      Pemeriksaan umum :

Shock Hipovolemik dan Hipotensi Ortostatik (Postural)
Pemeriksaan Abdomen :

·         Rasa sakit di kuadran bawah unilateral.

·         Bising usus menurun.

·         Mungkin ditemukan distensi dengan perasaan seperti adonan pada palpasi.

·         Sebelum terjadi ruptur, temuan-temuan pada pemeriksaan abdomen biasanya normal.

Pemeriksaan Pelvis :

·         Nyeri unilateral pada pelvis dan rasa sakit yang terlokalisir pada suatu daerah adneksa

Tes Laboratorium :

·         Pemeriksaan darah lengkap dengan apusan darah.

·         Urinalis normal.

·         Golongan darah dan rhesus untuk penggantian darah jika ada indikasi.

3)   Penilaian

Diagnosis banding

·         Abortus iminens atau abortus inkompletus dari kehamilan intrauterine. Inveksipelvis.

·         Korpus luteum persisten dengan perdarahan intra abdominal.

·         Kista ovarium dengan torsi atau Torsi Adneksa.
 Apendisitisakut.

4)     Rencana

Data diagnostic tambahan

·         Kuldosentesis
Cairan peritoneum di aspirasi dan kavum Douglasi Posterior dengan menusukkan jarum ajang No.16 atau 18 melalui torniks posterior.

·         Tes kehamilan untuk HCG.

·         Laju endap darah biasanya dalam batas-batas normal.

·         Penetapan hematokrit secara serial.

·         Ultrasonografi : masa adneksa, cairan dalam kavum douglasi.

·         Foto abdomen :Cairan bebas dalam kavum peritoneum.

·         Laparoskopi.

·         Kuretase Endometrium.

Penatalaksanaan

     Prinsip kerja umum :
1. Rawat inap segera.
2. Operasi segera setelah diagnostic di tegakkan.
3. Penggantian darah sebagai indikasi Hipovolemia atau anemia.

     Langkah-langkah spesifik :
Tindakan preoperasi.
 Keputusan operasi :
1. Kolpotomi atau Insisi Caparotomi.
2. Mereseksi atau mempertahankan tuba.
3. Reseksi kornu dengan Salpingektomi.
4. Mengangkat atau membiarkan ovarium pada sisi yang terkena.

B. Kehamilan Abdominal

1)      Data Subjektif

Gejala saat ini :

·      Nyeri abdomen bagian bawah atau intermitting.

·      Jika bayinya hidup, gerakan janin akan dirasakan sangat nyeri.

·      Riwayat haid terakhir sesuai umur kehamilan. Kehamilan abdominal akan menjadi simtomatik antara gestasi 12 dan 40 minggu.

·      Nausea, vomitus, dan diare merupakan gejala-gejala yang bervariasi.

 Riwayat penyakit dahulu :

·         Riwayat spotting.

·         Perdarahan irengular.

2)      Data Objektif
Pemeriksaan Umum :

·         Seringkali normal.

Pemeriksaan Abdomen :

·         Abdomen lebih sakit daripada normal.

·         Bagian-bagian janin dapat teraba sedemikian dekat dengan dinding abdomen.

·         DJJ seringkali tidak ada.

·         Kontraksi uterus tidak dapat di palpasi.

·         Lengkungan uterus tidak ada.

Pemeriksaan Pelvis :

·         Serviks sering berpindah tempat ke anterior dan superior.

·         Serviks kaku.

·         Uterus mungkin berpindah tempat ke atas dan di identifikasi terpisah dari janin.

3)        Penilaian
Diagnosis  banding :
Kehamilan intrauterine.

4)        Rencana
Data diagnostic tambahan :

·         Ultrasonografi : kavum uteri kosong.

·         Oxitocin Challenge Test.

·         Adanya kontraksi uterus menyingkirkan diagnosis kehamilan abdominal.

·         Foto abdomen.

·         Histerogram.

·         Angiografi Pelvis.

Penatalaksanaan

·         Rawat inap.

·         Laparotomi Eksplorasi.

C. Kehamilan Servikal

1) Data Subjektif

·         Perdarahan pervaginam.

·         Demam dan menggigil.

2) Data Objektif

Pemeriksaan pelvis :

·         Serviks mengalami distensi dan berbanding tipis dengan OUE berdilatasi sebagian.

·         Fundus uteri sedikit membesar.

3) Penilaian

Diagnosis banding :

·         Abortus iminens.

·         Abortus Aseptik.

·         Keganasan Servikal.

·         Plasenta Previa.

4). Rencana

Penatalaksanaan:

·         Intervensi bedah.

·         Kuret.

·         Ligasi cabang desensus artei uterine.

·         Histerektomi.

D.    Kehamilan Ovarial
1) Data Subjektif

·         Nyeri abdomen.

·         Perdarahan pervaginam.

·         Amenore.

2) Data Objektif
                 Pemeriksaan abdomen dan pelvis : member kesan perdarahan intra abdominal.

3) Penilaian

Diagnosis banding :

·         Kehamilan tuba.

·         Perdarahan Korpus Luteum.

·         Tumor Ovarium.

4)   Rencana

·         Tes HCG.

·         Laparoskopi Diagnostik

·         Laparotomi Eksplorasi

·         Pada waktu pembedahan, ooforektomi atau wedge resection sebagian biasanya diperlukan.

5)   Tindakan Bidan

Menurut Manuaba (1998), kehamilan ektopik terganggu merupakan masalah klinis yang memerlukan penanganan spesialis, sehingga rujukan merupakan langkah yang sangat penting. Dengan gambaran klinis kehamilan ektopik terganggu, kiranya bidan dapat menegakkan diagnosis kemungkinan, sehingga sikap yang diambil adalah segera merujuk penderita ke Puskesmas, Dokter atau langsung ke Rumah Sakit.

Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini :
1.  kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba.
2.  kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.
3.  kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba.
4.  kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba – keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba.

F. GEJALA / TANDA

1.Ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda.

2.Akut abdomen, terutama nyeri perut kanan / kiri bawah.

3.Perdarahan per vaginam (dapat juga tidak ada).

4.Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya perdarahan yang     terjadi.

5.Biasanya terjadi febris.

G. DIAGNOSIS
1.Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhea, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan atau kiri bawah..

2.Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada tanda akut abdomen. Saat pemeriksaan adneksa dengan vaginal touché, ada nyeri bila porsio digerakkan (nyeri goyang porsio)

3.Pemeriksaan penunjang diagnostik : urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di kavum Douglasi), USG.

4.Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

DIAGNOSIS BANDING

Hati-hati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis pada usia kehamilan muda : mungkin ada tanda kehamilan, mungkin juga ada tanda akut abdomen – sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai gejala pendarahan.

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN EKTOPIK DENGAN RUPTUR TUBA

1. Optimalisasi keadaan umum ibu, dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi, diberikan juga antibiotika.
2. Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahan segera dengan laparotomi dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu).

H. PROGNOSIS BAGI KEHAMILAN BERIKUTNYA

Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita tersebut. Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering dihadapi oleh setiap dokter, dengan gambaran klinik yang sangat beragam. Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu.

Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para wanita yang telah menikah. Namun, dengan proses pengobatan yang dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit tersebut. Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya, juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya kehamilan yang terjadi pada cornu uteri. Jika dibiarkan, kehamilan ektopik dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian.

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih banyak dipakai. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik, yang terbanyak terjadi di daerah tuba, khususnya di ampulla dan isthmus. Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi seberangnya.

Manifestasi Klinik Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu.

Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya .

Diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat :
1. Anamnesis dan gejala klinis
Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

2. Pemeriksaan fisis
a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.
b. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.
c. Pemeriksaan ginekologis
Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).
Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.
b. USG : – Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
- Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri
- Adanya massa komplek di rongga panggul

4. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.
5. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
6. Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.

Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu : kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit.

Komplikasi Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Komplikasi yang dapat terjadi yaitu:
- Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.
- Infeksi
- Sterilitas
- Pecahnya tuba falopii
- Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

Prognosis Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari 826 kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus.

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 – 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary, M.D.: Obstetri Williams E/18. Jakarta, EGC, 1995.

Prawirohardjo, Sarwono, 1989, Ilmu Kandungan, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Prawirohardjo, Sarwono, 1976, Ilmu Kebidanan, Jakarta: Yayasan Binapustaka.